Online schadeaangifte - Vanbreda Missinne

Uw contactgegevens

Naam verzekeringsnemer*

Telefoon / GSM (Waarop we u kunnen bereiken voor meer info over het schadegeval)

Uw E-mail*

Rekeningnummer + naam van rekeninghouder (noodzakelijk voor mogelijke uitbetaling schade)*

Informatie over de schade / ongeval

Datum schade*

Soort schade*

Contractnummer

Verzekeringsmaatschappij

Risicoadres? Adres waar de schade zich voordoet.

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Land

Bent u:

Eigenaar / bewoner
Eigenaar / niet-bewoner
Huurder

Geef hier de naam + adres op van de eigenaar

Nummerplaat

Was de verzekeringsnemer de bestuurder?

Ja
Nee

Naam bestuurder

Voornaam Achternaam

Geboortedatum bestuurder

Adres bestuurder

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Land

Wie is er volgens u aansprakelijk?

Heeft u schade aan uw eigen voertuig?

Ja
Nee

Kan u nog met uw voertuig rijden?

Ja
Nee

Naar waar werd het voertuig gesleept? (naam en adres)

Naam en adres van de garage waar u uw voertuig wenst te laten herstellen

Beschrijving en locatie van de schade

Oorzaak van de schade

Aanvullende informatie

BTW-plichtig?*

Ja
Nee

BTW-nummer*

Welk BTW-percentage is aftrekbaar voor het beschadigde voertuig of goed?

Tegenpartij / derden

Is er een tegenpartij*

Ja
Nee

Naam tegenpartij

Adres tegenpartij

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Land

Telefoon tegenpartij

Verzekeringsmaatschappij + polisnummer tegenpartij

Verbaliserende overheid

Is de politie ter plaatse gekomen*

Ja
Nee

Werd een PV opgesteld

Ja
Nee

PV-nummer indien gekend

Ademtest / bloedproef genomen?

Neen
Ja, negatief resultaat
Ja, positief resultaat
Ja, weet resultaat niet

Getuigen / gekwetsten

Zijn er getuigen?

Ja
Nee

Vul hieronder naam + contactgegevens getuigen in.

Zijn er gekwetsten?

Ja
Nee

Gekwetsten? Vul hieronder naam, adres, geboortedatum + aard van het letsel per gekwetste in.

Upload uw documenten

Upload documenten (min. 2 foto's van de schade: één op afstand+ één in detail, in geval van autoschade voeg zeker het ingevuld Europees aangifte formulier toe zowel voor- als achterkant)

Sleep bestanden hierheen of